Jméno a příjmení:

Datum narození:

E-mailová adresa:

Bydliště:

Číslo OP/pasu:

Platnost do:

Telefon pevná linka:

mobil:

Kolikrát jste se už zúčastnili naší řádové pouti?:

V kterých letech?:

Kontakty na rodinného příslušníka - Jméno a příjmení:

Telefon pevná linka:

mobil:

Zdravotní stav. Uveďte nemoci, se kterými se léčíte, závažnější prodělané nemoci, úrazy a operace. Uveďte léky, které v současné době užíváte.

Užívané léky, včetně dávkování – veškeré lékové formy (prosím vypište):

Dieta: Dieta: ANO NE diabetická neslaná

jiná dieta ( prosím vypište )

Cestujete na pouť sami nebo s někým blízkým – prosím vypište s kým? (jde o organizaci ubytování)

Jste-li kněz nebo řeholník/řeholnice: Prosím vyplňte pečlivě své civilní jméno do první kolonky (předejdete tak potížím s vyřizováním letenky), zde můžete vyplnit své řádové jméno:

Chcete se spolu s kněžími aktivně podílet na duchovním programu? Chcete se spolu s kněžími aktivně podílet na duchovním programu? ANO NE

Chcete aktivně pomáhat nemocným?: Chcete aktivně pomáhat nemocným?: ANO NE

PROHLÁŠENÍ: PROHLÁŠENÍ: Podáním přihlášky prohlašuji, že jsem si vědom(a), že nepravdivě nebo neúplně uvedené údaje o mém zdravotním stavu mohou být příčinou komplikací nebo ohrožení života a beru na sebe za tuto skutečnost plnou odpovědnost. POZNÁMKA: Přihlášením se na pouť do Lourdes souhlasím s tím, že Řád maltézských rytířů, prostřednictvím Nadačního fondu Lourdes, za účelem pořádání pouti do Lourdes, zpracoval mé osobní údaje obsažené v této přihlášce a veškeré údaje o mém zdravotním stavu a zdravotní péči, která mi byla poskytnuta za účelem pořádáni pouti do Lourdes. Beru na vědomí, že po uplynutí této doby mohou být moje osobní údaje zpracovávány pouze pro účely statistické a pro účely archivnictví. Beru na vědomí, že zpracování mých osobních dat probíhá v souladu s pravidly GDPR.