Jméno a příjmení:

Datum narození:

E-mailová adresa:

Bydliště:

Číslo OP/pasu:

Platnost do:

Telefon pevná linka:

Mobil:

Kolikrát jste se už zúčastnili naší řádové pouti?:

Kontakty na rodinného příslušníka - Jméno a příjmení:

Telefon pevná linka:

mobil:

Stupeň postižení Stupeň postižení TP ZTP ZTP-P Vozík mechanický (elektrický NELZE) Vozík a chůze s dopomocí

Jiné omezení (prosím vypište):

Diagnózy ( prosím vypište ) a požádejte Vašeho lékaře o lékařskou zprávu, kterou přiložte:

Ošetřovatelské nároky ( prosím vypište ):

Samoobslužnost při osobní hygieně: Samoobslužnost při osobní hygieně: plně soběstačný/á s dopomocí plně odkázán/a na pomoc druhé osoby

Dieta: Dieta: ANO NE diabetická neslaná

jiné – pleny, permanent. cévka (vypište prosím):

Užívané léky, včetně dávkování – veškeré lékové formy (prosím vypište):

jiná dieta ( prosím vypište )

Zdravotnické pomůcky (kompenzační – chodítko, pleny, vložné pleny, podložky, bažant, mísa, hole…), které potřebujete, včetně množství na 1 den - VYPIŠTE :

Alergie: Alergie: ANO NE

Druh alergie:

Výška v cm:

Váha v kg:

Kontakt na praktického lékaře - Jméno a příjmení:

Adresa:

Telefon pevná linka:

Telefon mobilní:

Jiná sdělení:

PROHLÁŠENÍ: PROHLÁŠENÍ: Podáním přihlášky prohlašuji, že jsem si vědom(a), že nepravdivě nebo neúplně uvedené údaje o mém zdravotním stavu mohou být příčinou komplikací nebo ohrožení života a beru na sebe za tuto skutečnost plnou odpovědnost. POZNÁMKA: Přihlášením se na pouť do Lourdes souhlasím s tím, že Řád maltézských rytířů, prostřednictvím Nadačního fondu Lourdes, za účelem pořádání pouti do Lourdes, zpracoval mé osobní údaje obsažené v této přihlášce a veškeré údaje o mém zdravotním stavu a zdravotní péči, která mi byla poskytnuta za účelem pořádáni pouti do Lourdes. Beru na vědomí, že po uplynutí této doby mohou být moje osobní údaje zpracovávány pouze pro účely statistické a pro účely archivnictví. Beru na vědomí, že zpracování mých osobních dat probíhá v souladu s pravidly GDPR.